Cas cliniques en neuro-ophtalmologie
Ces cas sont écrits pour les soignants, mais plusieurs sont compréhensibles par tous.
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Guillaume, âgé de 11 ans, présente une baisse de la vue depuis 2 ans, avec une acuité visuelle de 3/10° ODG. Reconnu avec un handicap de 50 à 79% par la MDPH, il bénéficie d'une AVS pour le soutenir dans sa scolarité. Il a déjà bénéficié d’explorations dans deux CHU parisiens qui ont conclu avec justesse à une atteinte anorganique (=aucune maladie d’expliquait la baisse de vision). Guillaume n’est pas souriant.
La consultation a duré une heure, à l'issue de laquelle, Guillaume avait récupéré 10/10° à chaque œil. Il est reparti avec un sourire, manifestement soulagé. Cette consultation sera suivie d’échanges par téléphone et par mails.
Honoraires en secteur 2 pour cette consultation : 150€. Base de participation de la Sécurité sociale de 38.90€.
Cette consultation a permis l’arrêt d’un suivi médical et la poursuite d’une scolarité sans le recours à une AVS. Elle a surtout rendu le sourire à Guillaume.
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Monsieur H, 78 ans, présente une baisse visuelle progressive depuis 7 mois. Il ne voit plus que 1/10°. Celle-ci est associée à une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il a bénéficié de nombreuses explorations pour expliquer à la fois l'atteinte visuelle et la perte de poids. Après 45' de discussion, Monsieur H explique, les larmes aux yeux, qu'il ne sait pas pourquoi il voit mal, mais il sait pourquoi il a maigri : le dentier qu'il a fait dans un centre dentaire « pirate » ne lui va pas. Il ne peut pas mastiquer et n'a pas les moyens d'en faire un nouveau (Les pouvoirs publics ont laissé prospérer ces centres offrant de mauvais soins abusifs, avec une négligence ou une culpabilité politique coupable).
Sa perte visuelle est la conséquence d’une neuropathie optique métabolique par dénutrition sévère. Chacun bénéficie d’une prise en charge pour plusieurs IRM, bilans électrophysiologiques, PET-scan, hospitalisation, ponction lombaire, mais pas pour un dentier correct. Nous en sommes là ! J'ai écrit à son médecin traitant en conseillant une hospitalisation pour sa dénutrition.
J'aurais pu faire régler 28€ en tiers payant, mais devoir écrire que les 45 minutes médicalement et humainement intenses passées avec ce patient, conduisant au diagnostic et à la prise en charge correcte valent 28€ est une des pires formes de harcèlement moral que la Sécurité sociale, les pouvoirs publics exercent sur les médecins. Mieux vaut ne rien faire payer qu'accepter d’écrire que mon travail ne vaut presque rien.
Je n'aurais jamais pu exercer en secteur 1. Ecrire à longueur de journée que mon travail vaut le quart de sa valeur me semble tellement invivable. Notez qu’il en serait autrement si je pouvais écrire : CS 80€, remise solidaire : 45€, reste à payer 25€. Le défaut de reconnaissance, le mépris affiché, sont pire qu’un revenu dérisoire.
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Monsieur X présente des douleurs depuis 3 ans et une vision double depuis 1 an.
Il vient de province adressé par un ophtalmologiste qu’il consulte pour la première fois après avoir été exploré très en détails (2 IRM avec injection, une ponction lombaire …). Il apporte donc un gros dossier où on retrouve l’essentiel : Il existe à droite une atteinte du V, du III extrinsèque, du VI, et probablement du VI. Ces atteintes ont bien été identifiées, et la neurologue consultée a diagnostiqué une probable lésion au niveau du sinus caverneux, et prescrit la deuxième IRM qui a éliminé une telle lésion, ce qui a conduit à poursuivre les investigations.
Lors de mon examen, le patient confirme que la douleur est strictement unilatérale droite. Il existe en plus un syndrome de Claude Bernard-Horner : la pupille droite est plus petite que la gauche, mais cela n’est visible que dans la pénombre. Dans ce syndrome, la pupille se contracte bien à la lumière, or ici la pupille est fixe. Cela signe qu’il existe en plus de l’atteinte pupillaire par atteinte du système sympathique (=le syndrome de Claude Bernard-Horner), une atteinte pupillaire par atteinte du III (masquée partiellement : la pupille au lieu d’être dilatée et aréactive, est petite et aréactive).
Ce qui semble être un détail change tout car l’IRM ne peut pas être normale. Une lésion du sinus caverneux a donc été méconnue. La relecture de l’IRM déjà faite par une superspécialiste confirme la présence d’une telle lésion et une nouvelle IRM sera réalisée qui précisera cette lésion.
La morale de cette histoire ?
Avant tout, merci Monique Schaison qui a publié et enseigné l’essentiel de ce qui permettait d’affirmer l’existance d’une lésion.
Disposer des moyens techniques des « experts » ne suffit pas si on ne dispose pas du temps de réflexion du lieutenant Columbo.
L’IRM a peu être relue dans l’heure parce que dans mon carnet, j’avais le téléphone des donnes personnes. Tous les médecins ont leur carnet de correspondants et ce carnet est bien plus efficace que les structures crées par les pouvoirs publics, qui engloutissent « un pognon de dingue » et un temps médical de dingue, pour générer de l’apparence d’accès aux soins (donc des bulletins de vote), et non des soins.
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Monsieur J., 29 ans, brillant scientifique consulte pour une baisse visuelle bilatérale.
Il a déjà consulté plusieurs ophtalmologistes, et a bénéficié de bilans très complets qui sont sont avérés normaux, d’autant qu’il voit 12/10° de chaque œil. Son problème est qu’il est persuadé qu’il va progressivement devenir malvoyant et cela entraîne une anxiété chronique qui dégrade sa qualité de vie.
A l’interrogatoire : C’est un scientifique, il a pris des repères (qu’il m’expose et qui sont valides) et il est certain que sa vue se dégrade depuis au moins 4 ans.
Je pourrai regarder ses examens, mesurer son acuité visuelle (12/10° à mon cabinet aussi), l’examiner rapidement et lui affirmer que tout va bien. Mais cela a déjà été fait et réduira pas son anxiété qui le mène au bors de la dépression (il a déjà consulté pour cela) : il sait que sa vue se dégrade, et il a forcément raison.
Pour le soigner vraiment, je l’examine donc longuement très en détails, et avant de rédiger mon ordonnance, je conclus :
« Mon examen est strictement normal. Il n’y a donc qu’un seul diagnostic possible :
Vous av
